As operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde deverão ser obrigadas a fornecer ao consumidor goiano informações e documentos em caso de negativa de cobertura parcial ou total de procedimento médico, cirúrgico ou de diagnóstico, bem como de tratamento e internação. É o que determina projeto de lei apresentado na Assembleia Legislativa pelo deputado estadual Virmondes Cruvinel Filho (PPS). De acordo com a proposta, entende-se por negativa de cobertura a recusa dos planos e seguros em custear a assistência à saúde, de qualquer natureza, ainda que fundamentada em lei ou cláusula contratual.

Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), chega a 1,1 milhão o número de beneficiários de planos de saúde em Goiás – os dados são de dezembro de 2017.  “O consumidor que tem negado parcial ou totalmente pleito de procedimento médico, cirúrgico ou de diagnóstico, bem como de tratamento e internação, o que em geral não tem respaldo legal, encontra, frequentemente, grande burocracia para obter as razões da negativa por escrito”, argumenta Virmondes, ao justificar sua proposta.

“Dessa forma, o consumidor tem, concomitantemente, violado o seu direito de ampla defesa, posto que o seu acesso à Justiça fica dificultado e até obstado, muitas vezes, por demora ou por falta de comprovação da negativa”, acrescenta o parlamentar, destacando o risco à saúde e até de morte que a demora da solução do problema, em si, podem ocasionar, considerada, ainda, a situação emergencial quando se trata de paciente internado.

“Nossa propositura pretende dar maior proteção ao consumidor, usando da prerrogativa prevista no artigo 24, parágrafo 2°, da Constituição Federal, que confere ao Estado competência suplementar para a matéria. Com este projeto de lei, nosso objetivo é evitar o calvário da busca do comprovante de negativa que tanto aflige o cidadão em momento de fragilidade e que é base para o exercício do seu direito de consumidor junto ao Judiciário”, sustenta Virmondes. 

Detalhes da proposta 

Pelo projeto, na hipótese de negativa de cobertura total ou parcial, a operadora do plano ou seguro de assistência à saúde deverá entregar ao consumidor, no local do atendimento médico, imediatamente e independentemente de requisição:

I – o comprovante da negativa de cobertura, onde constará, além do nome do cliente e do número do contrato:

a) o motivo da negativa, de forma clara, inteligível e completa, vedado o emprego de expressões vagas, abreviações ou códigos;

b) a razão ou a denominação social da operadora ou seguradora;

c) o número do Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas (CNPJ) da operadora ou seguradora;

d) o endereço completo e atualizado da operadora ou seguradora;

II – uma via da guia de requerimento para autorização de cobertura. 

Diz ainda a matéria que também o hospital privado deverá entregar imediatamente ao consumidor, no local do atendimento médico, desde que solicitado:

I – declaração escrita contendo todas as informações possíveis e necessárias;

II – documento contendo a data e a hora do recebimento da negativa de cobertura;

III – o laudo ou relatório do médico responsável, atestando a necessidade da intervenção média e, se for o caso, sua urgência, ou documento reprográfico que o replique de forma fidedigna, sob responsabilidade do hospital.

Todas as informações em questão deverão ser prestadas por meio de documento escrito, com identificação do fornecedor. O encaminhamento das mesmas poderá ser feito via fax ou qualquer outro meio que assegure ao consumidor o seu recebimento, sendo vedada a utilização exclusiva de comunicação verbal. Na hipótese de o consumidor estar impossibilitado ou com dificuldade para solicitar ou receber os documentos e as informações, poderá fazê-lo, independentemente de procuração ou autorização:

I – parente, por consanguinidade ou afinidade, nos termos da lei civil;

II – pessoa que estiver acompanhando o consumidor no local de atendimento, independentemente de parentesco;

III – advogado regularmente inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil, independentemente de comprovação de interesse.

A entrega dos documentos a um dos indicados não impede os demais de, mediante solicitação, obter outra via dos mesmos.